Blog de la Escuela Latinoamericana de Canto, especializada en la educación de la Voz de Contratenor - Director: Mtro. Lic. Fgo. Daniel Guzmán - Fonoaudiólogo - Cantante Lírico - Ciudad Autónoma de Buenos Aires - Contacto: contratenorguzman@yahoo.com.ar - WhatsApp: 1558641236

06 julio 2013

BASES Y OBJETIVOS EN LA REEDUCACIÓN VOCAL DE LAS PARÁLISIS UNILATERALES DE CUERDA VOCAL

Parálisis unilaterales de Cuerda Vocal en abducción : Cuando el tratamiento está bien indicado, realizado y se inicia precozmente obtenemos excelentes resultados.
Autores como Marland (1952) Fujita y Toriyama (1957) comprobaron científicamente que la corrección de la posición de los hombros, cabeza y cuello provocaba cambios a nivel laríngeo y posicionamiento de los repliegues vocales de los pacientes, repercutiendo en una mejor calidad de voz.
Froeschels (1955) propone acompañar las vocalizaciones de estos pacientes con movimientos de brazos y de fuerza para conseguir un mejor cierre glótico.
Fink (1974) estudia y describe las funciones laríngeas: función respiratoria, de válvula o esfínter; función deglutoria y fonatoria, a través de su teoría de couplage mecanique o de plicature progressive. A la luz de observaciones laringoscópicas y radiológicas, Fink elaboró esta teoría anatomofisiológica basada en la importancia de la elasticidad laríngea. Según este abordaje biomecánico, la laringe debe ser considerada como un sistema elástico de pliegues y repliegues, constituído por un sistema musculoligamentoso que hace el papel de resorte (ligamento vocal, cápsula de las diversas articulaciones entre los cartílagos, músculos, etc).
La laringe está suspendida por una serie de músculos externos a ella que le permiten realizar desplazamientos hacia arriba y abajo en un eje vertical durante la respiración, la deglución y la fonación, los que llamamos músculos extrínsecos. Estos toman una de sus inserciones en la laringe (directamente a través del hueso hioides) y otra inserción en otras estructuras, en la parte superior del tórax: clavícula, esternón y omóplato (infrahioideos) o en la base del cráneo y en el maxilar inferior (suprahioideos).
Otros músculos que también permiten el ascenso y descenso laríngeo son los elevadores de la faringe y los elevadores del velo palatino.
Otro grupo son los músculos constrictores de la faringe. Estos músculos cierran la faringe y el vestíbulo laríngeo, es decir, disminuyen los diámetros anteroposterior y lateral de la faringe. Junto a los músculos del velo palatino, de la lengua y de la masticación son responsables de la acción de los esfínteres: velopalatino, faringolingual y labial.
La sinergia de acción de estos grupos de músculos es lo que permitirá que la laringe cumpla sus funciones de respiración, de válvula o esfínter para proteger las vías respiratorias inferiores durante la deglución y también la función fonatoria.
Por lo tanto el trabajo de rehabilitación vocal debe estar basado en estimular y tonificar al máximo todos estos grupos musculares, para que los más tónicos compensen y estimulen a los afectados por la parálisis.
El objetivo es en lo posible que la laringe cumpla de nuevo sus cuatro funciones: respiratoria, esfinteriana, deglutoria y fonatoria.

BIOMECÁNICA RESPIRATORIA:
Inspiración: en la inspiración la laringe desciende y se produce un ensanchamiento de la luz laríngea como en un sistema elástico (músculo-ligamento-cartilaginoso), al estirarse hacia abajo se produce el desdoblamiento de los repliegues laríngeos.
Este descenso laríngeo implica también la separación de os aritenoides y de los repliegues vocales, que será tanto mayor cuanto más profunda sea la inspiración. Las fuerzas responsables de este descenso laríngeo son: la contracción de los músculos infrahioideos, principalmente el esternotiroideo y la fuerza de tracción de la tráquea hacia abajo, que a su vez está determinada por la contracción del diafragma, que no sólo tira de las bases pulmonares hacia abajo, a través de la pleura parietal, sino que mediante este mismo mecanismo abre la caja torácica en sentido transversal, anteroposterior y lateralmente. Se suma así una fuerza elástica más, la de la caja torácica. De esta manera, la abeducción de las CV debida a la contracción del músculo cricoaritenoideo posterior está sincronizada con los movimientos respiratorios.

Espiración: Cuando todos estos elementos son estirados por la acción de los músculos hacia abajo y afuera, acumulan energía, lo que permitirá el retorno a la posición de equilibrio de todas  estas estructuras de forma pasiva (devolviendo energía acumulada) y es así como a nivel laríngeo y en el tórax este mecanismo permite el máximo de eficacia funcional con el mínimo gasto de energía.

FUNCIÓN DEL ESFÍNTER O VÁLVULA:
El cierre del vestíbulo laríngeo es la consecuencia de la contracción de la musculatura intrínseca, que consigue el cierre de la región glotósubglótica, en primer lugar y de la región supraglótica en segundo lugar. la acción de estos músculos intrínsecos está ayudada principalmente por un músculo extrínseco, el tirohioideo que reduce la altura del orificio superior de la laringe y los constrictores faríngeos.

BIOMECÁNICA DE LA DEGLUCIÓN:
Varios mecanismos concurren al cierre de la vía aérea y a empujar el bolo alimenticio hacia la via digestiva.
1) elevación de la laringe hacia el hueso hioides, acercándose conjuntamente hacia la mandíbula (músculos elevadores) y hacia la base de la lengua.
2) Abducción y báscula de los aritenoides para cerrar la glotis y estrechar el vestíbulo (músculos intrínsecos).
3) Tracción hacia atrás del tubérculo epoglótico y de los ligamentos faringolepiglóticos y aritenoepiglóticos y cierre de la cavidad vestibular.
4) descenso del borde libre de la epiglotis por presión del bolo alimenticio.

BIOMECÁNICA FONATORIA:
Para que los repliegues vocales puedan vibrar y producir voz, es necesario que se pongan en contacto entre sí en la línea media; esto estaría asegurado por el acercamiento de los dos airtenoides gracias a la contracción del músculo interaritenoideo.
Al mismo tiempo la contracción del músculo cricoaritenoideo lateral completa el cierre acercando las apófisis vocales.
A esto se añade la contracción del músculo vocal que da tono al esfínter glótico y se contrae más cuando el sonido es más grave. Se relaja en los sonidos agudos, actuando entonces el músuclo cricotiroideo que regula la tensión del ligamento vocal.

Presión subglótica: Una vez puestos los repliegues vocales en posición fonatoria, ha de pasar por ellas la columna de aire subglótica para poner en vibración la mucosa cordal. Ésta presión subglótica deberá ser lo más regular y precisa posible para no crear turbulencias y fallos en la ondulación mucosa. Su regulación depende del entrenamiento y dominio del soplo espiratorio.

Regulación propioceptiva: Todo este sincronizado ajuste de fuerzas musculares opuetas necesita una regulación propioceptiva muy fina.
Existen en los músculos laríngeos fascículos neuromusculares que permiten apreciar de manera precisa el grado de tensión de la musculatura.
También existen sobre la laringe mecanorreceptores que trasmiten al sistema nervioso información sobre la presión subglótica, el grado de tensión de los ligamentos y el grado de contacto de las mucosas. Este sistema da información permanente a los centros nerviosos acerca de la posición. movimiento y grado de tensión de los diferentes elementos del aparato fonador.
Si bien los ejercicios básicos de rehabilitación en parálisis unilateral en abeducción van a ser enfocados a estimular todo el conjunto de músculos que participan en la aducción cordal, no podemos olvidar el papel importantísimo de los resonadores y de los órganos de articulación, que como en toda reeducación vocal hay que trabajar para obtener buena articulación, timbre y melodía.
El trabajo rehabilitador va estar enfocado a evitar la anquilosis de la articulación cricoaritenoidea del lado afectado y a luchar contra la atrofia del músculo cordal del repliegue vocal inmovilizado, al mismo tiempo que se intentará restituir al máximo la función valvular laríngea para suprimir las falses rutas alimentarias y con ello  los accesos de tos  y atragantamientos, mediante la tonificación de todos los músulos intrínsecos de la laringe y faringolaríngeos que intervienen en la deglución y fonación tanto de la hemilaringe afecta como de la sana.
Otro objetivo será corregir la hiperventilación en fonación y la fatiga vocal. Esto se irá logrando a medida que la aducción cordal vaya siendo mejor y el paciente aprenda a dominar su soplo espiratorio.
Lo que se pretende es que la rehabilitación vocal procure de nuevo al paciente una voz que le permita la incorporación a su vida social y laboral.
Dentro del Protocolo de rehabilitación vocal neuromuscular de las parálisis unilaterales en abeducción de cuerda vocal tenemos:
Esquema corporal vocal
Posturas: decúbito dorsal - Activadoras (piso pared) - estabilizadoras.
vibración armónica (sobre cartílago tiroides)
Ejercitación de la musculatura del cuello (ej. cinesiterapia).
Respiración y tonificación glótica - actividad costodiafragmática - actividad a contra resistencia.
soplo espiratorio.
Trabajo específico de la función laríngea esfinteriana y deglutoria
Trabajo preparatorio de voz.
Trabajo de voz propiamente dicho.

Lic. Daniel Guzmán - Fonoaudiólogo MN 8815
Doctorando en Fonoaudiología