Blog de la Escuela Latinoamericana de Canto, especializada en la educación de la Voz de Contratenor - Director: Mtro. Lic. Fgo. Daniel Guzmán - Fonoaudiólogo - Cantante Lírico - Ciudad Autónoma de Buenos Aires - Contacto: contratenorguzman@yahoo.com.ar - WhatsApp: 1558641236

29 noviembre 2010

REHABILITACION VOCAL


La rehabilitación vocal deberá apuntar a una voz profesional que muestre el mayor rendimiento con el mínimo esfuerzo. Las técnicas de rehabilitación incluyen: higiene vocal, relajación, respiración, impostación vocal e imagen vocal. Se debe contar con el conocimiento de la anatomía y fisiología de la producción de la voz, que se compone de tres sistemas:
I. Sistema respiratorio• Vías respiratorias superiores e inferiores
• Músculos inspiratorios y espiratorios
II. Sistema de fonación• Cartílagos
• Músculos intrínsecos y extrínsecos
• Funciones: respiración, protección, deglución, esfínter y fonación
III. Sistema de resonancia• Estructuras anatómicas de la resonancia
• Mecanismo de cierre velofaríngeo
Evaluación de la voz
Historia clínica:Características de la disfonía: inicio, evolución, causas y síntomas asociados.
Efectos de la disfonía en su vida personal.
La disfonía presenta irregularidad en las ondas de la zona glótica, más ruidos que armónicos, número de armónicos inferior a los de una voz normal.
Exploración física: lenguaje espontáneo.
Evaluación subjetiva• Voz: tono, timbre, intensidad.
• Mecánica fonorrespiratoria.
• Patrón respiratorio.
• Tensión muscular.
• Fatiga vocal.
• Respiración.
• Actitud fónica.
Evaluación objetiva• TMF.
• Gasto fonatorio GF, gasto respiratorio GR.
• Rendimiento fónico.
• Otoscopia.
• Rinoscopia.
• Cavidad oral.
• Laringoscopia.
Rehabilitación de la vozEl tratamiento global de la voz implica la coordinación de un programa interdisciplinario, que incluye los aportes de un foniatra, un psiquiatra, un maestro de canto, un otorrino laringólogo.
ObjetivoLa terapia vocal busca desarrollar la mejor voz que el paciente pueda generar con la mayor facilidad posible de emisión de frecuencia, timbre e intensidad, sin fatiga vocal, sobre la base de automatismos neurológicos sensomotrices adquiridos por entrenamiento.
• Producir una excelente voz: limpia, ágil, flexible, sonora y agradable.
• Mejorar la comunicación.
• Recuperar: registro, intensidad, resistencia.
• Normalizar la función de la voz.
• Lograr una mecánica fonorrespiratoria impecable.
Factores que influyen en el tratamiento y pronóstico• Factores clínicos, personales y económicos.
• Deficit auditivo.
• Déficit sensitivo.
• Influencia de la disfunción en la vida del paciente.
• Conflictos psicológicos o enfermedades psiquiátricas.
Características de una voz profesional• Sabe utilizar la voz con el mayor rendimiento vocal y menor esfuerzo.
• Sabe evitar el esfuerzo vocal y el cansancio.
• Adapta sus recursos funcionales o fisiológicos a las exigencias del local o auditorio.
• Maneja correctamente los elementos formativos de la voz.
Las técnicas de rehabilitación vocal o reeducación vocal se basan en el uso de uno o varios canales de retroacción para facilitar el aprendizaje motor• Higiene vocal.
• Relajación.
• Respiración.
• Impostación vocal.
• Imagen vocal.
Higiene vocalEliminar factores estresantes vocales, promover un medio ambiente y un estado de salud óptimos.
Evitar el abuso vocal.
Modificar• Carraspeo o tos por bostezar.
• Grito, llanto: utilizar sonidos no vocales (timbre).
• Habla prolongada: aprender técnicas de proyección vocal.
• Habla en torno ruidoso: reducir ruido de fondo.
• Canto fuera de rango: conocer límites físicos de tono e intensidad.
• Hablar durante el ejercicio: regulación del sistema respiratorio antes de iniciar el habla.
Mal uso vocal:
modificar• Voz monótona: Variación del tono al hablar.
• Contener respiración: mantener la garganta relajada, inicio coordinado de la voz.
• Frases largas: habla lenta, pausada.
• Tensión muscular: mantener cuerpo alineado y relajado.
• Tensión mandibular: realizar ejercicios de relajación.
• Imitación de sonidos: aprender técnicas y efectos vocales.
• Canto forzando la voz: cambio de registro vocal.
Estilo de vida• No exigir demasiado a la voz: tener períodos de reposo durante el día.
• No utilizar la voz cuando se esté enfermo o cansado.
• No utilizar la voz si está tensa; detectar primeros
signos de fatiga: disfonía, tensión, sequedad.
• Síntomas prolongados por más de 10 días: acudir con especialista.
• No exponer la voz a una contaminación excesiva (tabaquismo).
• Mantener buena postura y alineación.
RelajaciónSu fin es coordinar la musculatura fonorrespiratoria para sentir un estado de bienestar, placidez, soltura.
Tipos• Local.
• Pasiva: la realiza el terapeuta, pasando los dedos de la mano por aquellas zonas que nos interese relajar.
• Activa: está basada en la contraposición de tensión y relajación. Tensar los músculos hasta el grado máximo, sentir la sensación de tensión relajación del músculo de forma gradual, sentir la sensación de relajación. La relajación de la musculatura laríngea se logra intensificando las contracciones y descontracciones de la musculatura del cuello para favorecer la presión subglótica.
Técnicas de relajación
Método de Schultz
: utiliza la heterosugestión y la autosugestión.
Método de Jacobson:parte del control consciente del tono muscular y de la distensión segmentaria: la experiencia por el sujeto de la tensión-distensión le permite disfrutar de la distensión segmentaria y lo conduce al control muscular.
Relajación estático dinámica (Jarreu y Klotz):asocia ejercicios estáticos y ejercicios en movimiento. Se practican numerosos ejercicios de orden estático o dinámico, como estiramientos, descenso activo de los hombros, hipertensión de los puños y de las manos.
Relajación locorregional :maniobras destinadas a producir cierta relajación muscular como preparación a la práctica de ejercicios vocales.
Relajación con los ojos abiertos (F. Le Huche):Se dirige no tanto al simple relajamiento muscular sino más bien al control de la energía psicomotriz.
Ejercicios complementarios• Ejercicios de relajación muscular del maxilar y de la lengua.
• Ejercicios de descontracción localizada; que son aplicables no sólo a la reeducación de la disfonía sino también al aprendizaje de la voz esofágica en los laringectomizados.
• Golpes de lengua.
• Lengua de gato-lengua de rata.
Ejercicios de relajación1. Cuello: Giramos la cabeza lentamente hacia derecha e izquierda (como negando); hacia delante y hacia atrás (como asintiendo), y hacia los hombros alternativamente (como dudando). Realizamos cada giro un mínimo de 10 veces.
2. Hombros: Giramos los hombros en círculo de forma alternativa (primero uno y luego otro) hacia atrás y después hacia delante, con los brazos caídos y muy lentamente. Realizaremos cada giro un mínimo de 10 veces.
3. Cintura: Con las piernas y las caderas inmóviles (en la medida de lo posible) y derechas, giramos el tronco sobre la cintura en círculo, primero hacia la derecha y luego hacia la
izquierda. Si resulta dificultoso en un principio, se puede comenzar subdividiendo el ejercicio en cuatro partes (delante, derecha, izquierda y atrás) hasta que se domine mejor y se pueda realizar el círculo completo. Realizaremos cada giro un mínimo de 6 veces.
4. Con las rodillas un poco flexionadas y el tronco inmóvil actuando como eje, giramos las caderas en círculo en ambos sentidos, realizando cada giro un mínimo de 10 veces.
Ejercicios de relajación y fortalecimiento bucal1. Con la boca cerrada, sacamos los labios un poco hacia fuera como si fuésemos a besar y subimos y bajamos la mandíbula en esa posición.
2. Arrugamos toda la cara como poniendo un gesto de asco o desprecio y la estiramos después como en gesto de asombro.
3. Con los dientes juntos, apretamos los labios al máximo durante unos segundos, y acto seguido los estiramos dejando ver los dientes.
4. Con los labios un poco hacia afuera, abrimos y cerramos la boca dejando caer la mandíbula, la cual debe estar lo más relajada posible.
5. Con la boca abierta y la mandíbula relajada (como boba) moveremos ésta lentamente hacia la derecha y luego hacia la izquierda.
6. Contraeremos los pómulos de manera que adoptemos un gesto más o menos de sonrisa, y los soltaremos después, dejando toda la musculatura relajada.
7. Con la boca cerrada, giramos la lengua en círculo en ambos sentidos, situándola para girar entre los labios y los dientes.
8. Con la boca entreabierta, tocamos con la punta de la lengua los dientes superiores, los inferiores, y las comisuras de los labios (como haciendo una cruz). Seguiremos siempre el mismo orden, y la velocidad de realización dependerá del grado de destreza con que se realice el ejercicio.
9. Sacamos la lengua estirándola durante unos segundos y la volvemos a meter en la boca.
10. Pronunciamos durante un rato y sin interrupciones (salvo para respirar) las sílabas/
taca/ comenzando lentamente y aumentando la velocidad conforme se domina el ejercicio. Los ejercicios se realizan un mínimo de 10 veces.
Alineación y posturaPrincipios básicos para que todo el cuerpo reduzca el uso muscular inadecuado y para garantizar la libertad de acción de los sistemas respiratorio, fonatorio y de resonancia articulatorio.
Respiración
Objetivo:
Reforzar la capacidad respiratoria o ampliarla y adaptar el acto respiratorio para su coordinación con la fonación, es decir, coordinación fonorrespiratoria.
La respiración consta de dos fases: inspiración, producida por la contracción del músculo diafragma y de los intercostales externos, y espiración, producida por la fuerza elástica del tejido pulmonar y de los cartílagos y arcos costales que tienden a recobrar su posición primitiva, más la acción de los músculos intercostales cuya acción es bajar las costillas.
La respiración consta de dos tiempos: la inspiración nasal, que consiste en la absorción del aire por la nariz, que atravesará las fosas nasales, faringe y penetrará en la laringe, donde la glotis se abrirá y el aire se conducirá por las vías respiratorias bajas hasta los alvéolos pulmonares, y la espiración bucal, que se logra por la elasticidad de los alvéolos pulmonares, distribuyendo el aire que necesita la retracción de la pared torácica costal y la elevación del diafragma. Es preciso enviar la cantidad necesaria de aire sobre las cuerdas vocales para hacerlas vibrar y emitir sonido. La presión respiratoria del fuelle pulmonar le dará al sonido la intensidad, fuerza, potencia, duración continuidad y regularidad.
Patrones respiratoriosSuperior, medio e inferior (diafragmático-abdominal) es el patrón respiratorio que se pretende obtener por medio de técnicas de rehabilitación, porque permite una respiración completa.
Técnica de respiraciónUtilización exclusiva de los músculos que posee el cuerpo humano para la respiración más la utilización inteligente y controlada de las fuerzas elásticas que intervienen en la función respiratoria. Una técnica respiratoria defectuosa es la causa de alteraciones de la voz; la respiración clavicular produce inflamación de la laringe o congestión en la cabeza; la respiración abdominal, con las costillas inmóviles, comprime los órganos del abdomen si se exageran los movimientos del diafragma. Los ejercicios de respiración deben reunir las características de intensidad y profundidad y se efectuarán controlando la amplitud e intensidad de los movimientos.
Para provocar una verdadera presión subglótica, la espiración se acompañará con una fuerte contracción del abdomen, mediante la cual el soplo aéreo será impulsado de forma rápida y enérgica. Los ejercicios respiratorios deben hacerse de pie en los casos fáciles y el modo de respiración deberá ser costo-abdominal. El acto respiratorio debe hacerse consciente, partiendo de los movimientos naturales y ampliándolos poco a poco para desarrollar la elasticidad muscular y su capacidad. Los ejercicios respiratorios en casos difíciles se harán siempre en posición horizontal y cuerpo distendido, produciéndose instintivamente ligeros movimientos de descenso y elevación de la pared abdominal, que corresponden a la contracción y relajación del abdomen con un mínimo esfuerzo.
Inspiración: 3 tiempos
1) Inspiración abdominal o diafragmática (el vientre se hincha).
2) Abertura lateral de las costillas.
3) Realizar los dos movimientos al mismo tiempo.
Espiración: movimiento pasivo del tejido pulmonar, de los cartílagos y arcos costales que tienden a recobrar su posición primitiva, más la acción de los músculos intercostales cuya acción es bajar las costillas.
Ejercicios de vocalización combinados con respiración para el buen funcionamiento de la pared
abdominal.
1. Inspiración normal, espiración pronunciando y prolongando la /S/al tiempo que se controla
la regularidad de la presión del aire.
2. Inspiración normal, espiración pronunciando / S/ empezando suavemente y aumentando progresivamente la intensidad.
3. Inspiración normal, pronunciando brevemente una sucesión de /S/S/S/S/ intensamente sobre la misma espiración.
Ejercicios respiratorios:
• Ejercicios de respiración y vocalización: mejoran el funcionamiento de la pared abdominal.
• Respiración libre en posición de decúbito supino, prono.
• Control de la musculatura costo-lumbar.
• Coordinación en la respiración libre con movimiento de los miembros inferiores.
• Respiración libre y estiramiento progresivo de las extremidades.
• Coordinación de la respiración libre con la abertura de la mandíbula.
• Coordinación de la respiración con la abertura de la mandíbula en posición sentada.
• Respiración libre asociada a la imagen mental (todo el cuerpo respira).
• Apoyo de los pies y espiración.
• Abertura de la mandíbula coordinada con la espiración, manteniendo la musculatura costal
inferior y lumbar en posición inspiratoria.
• Ampliación de ejercicios de regulación del flujo respiratorio y ejercicios que potencian el
apoyo respiratorio a la emisión.
Otros ejercicios de respiración.1. Nos tumbamos en el suelo mirando hacia arriba con las piernas estiradas y los brazos pegados al cuerpo. Comenzamos a inspirar y espirar de forma natural, sin forzar la musculatura y observando cómo en esta posición el diafragma se acciona de forma automática.Tras 2 ó 3 minutos, cambiamos de postura y nos colocamos mirando hacia abajo repitiendo lo antes realizado.
2. De pie o sentados (según se prefiera), inspiramos aire por la nariz y lo soltamos por la boca muy poco a poco, intentando producir el sonido /tsss/ si es posible, y mediremos en segundos el tiempo que aguantamos expulsando el aire. Este ejercicio lo podemos realizar un máximo de 2 ó 3 veces seguidas.
3. Tomamos el aire en 4 tiempos y lo soltamos igualmente en otros 4, realizando siempre la respiración costodiafragmática y combinando la realización del ejercicio con otra actividad física (caminar, etc.).
4. El siguiente ejercicio consta de siete fases, durando cada una de ellas un mínimo de 5 tiempos (se pueden aumentar gradualmente). En la primera fase inspiramos hasta llenar aproximadamente la mitad de nuestra capacidad pulmonar, a la vez que elevamos los brazos hasta ponerlos en cruz. En esta posición realizamos la 2a fase, que consiste en bloquear el aire que tenemos dentro. Durante la 3a fase volvemos a inspirar, completando la respiración y lo que nos queda de capacidad, y a su vez subimos los brazos hasta arriba (casi paralelos a la cabeza). Volvemos a bloquear el aire en la 4a fase, y en la 5a comenzaremos a expulsarlo hasta llegar a soltar aproximadamente la mitad de éste, mientras bajamos los brazos y los volvemos a poner en cruz. Bloqueamos de nuevo lo que nos queda de aire en esta posición en la 6a fase, y por último soltamos lo que nos quede de éste en la 7a y última fase, a la vez que bajamos los brazos hasta pegarlos al cuerpo. Este ejercicio no debe realizarse más de 3 ó 4 veces seguidas.
5. Inspiramos con normalidad y mandamos callar de forma intermitente y contundente, con el sonido /ts/, fortaleciendo el diafragma.
Impostación vocalEs la coordinación de la respiración con la emisión articulada.
Consiste en colocar la voz en las cavidades de resonancia para producir con el mínimo esfuerzo el máximo rendimiento fonatorio, utilizando de forma natural los altavoces naturales que propagan el sonido.
Técnicas de impostación vocal• Emisión muda.
• Emisión nasal.
• Emisión bucal sin resonancia nasal.
• Emisión bucal con resonancia nasal.
Otras técnicas• Sensibilización de los órganos resonadores.
• Abertura inferior del fondo de la cavidad bucal.
• Alineación en decúbito supino y resonancias óseas.
• Emisión vocal y apoyo sobre los pies.
• Alineación vertical y resonancias cervicales.
• Autonomía de movimiento de lengua y mandíbula.
• Emisión y liberación de la mandíbula.
• Emisión en tiro de flecha.
• Emisión del sonido dirigida hacia el centro vital del cuerpo.
• Emisión de vocales.
Las sensaciones propioceptivas que nos ofrece la resonancia permiten que por vía refleja se controle la emisión de la laringe y la acomodación de las cavidades de resonancia.• Resonancia superior.
— Cavidad nasal y cabeza.
— Sonido estrecho, brillante, puntiagudo.
• Resonancia inferior.
— Garganta y boca.
— Sonido ancho, pesado, oscuro y cálido.
Imagen vocalLa imagen vocal o idea vocal es la voz que le agrada al individuo y con la cual se identifica y que no desea modificar. Son estereotipos vocales, por ejemplo:
Voz grave, se asocia a una voz de mando, la voz aguda se asocia a una voz de grito.
Las variaciones de los elementos acústicos pueden darse en cualquiera de los parámetros vocales: en la altura, intensidad, timbre, o en los aspectos musicales del habla: ritmo o melodía. En ocasiones, la elección es consciente por poseer una voz de características determinadas; en otras, la elección es totalmente inconsciente, correspondiente al concepto psicológico de identificación. Todos estos aspectos pueden causar disfonía por mal uso de las estructuras fonatorias y de resonancia y además, entorpecer un tratamiento reeducativo, por cuanto otra voz no es aceptada por el paciente.
Lic. Daniel Guzmán
Fonoaudiólogo MN 8815
Profesor de Canto